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更新日：2024.10.1
ご来院される皆様へ
当院では、厚生労働大臣が定める医療機関として、次の施設基準に適合する事を関東信越厚生局に届出を行い受理されております。
1．入院基本料に関する事項
(1) 当病院は、厚生労働大臣が定める基準として
2階病棟【急性期一般入院料4】を提供しております。
3階病棟【地域包括ケア病棟入院料1】を提供しております。
(2) 当病院では、厚生労働大臣が定める基準として
2階病棟【急性期看護補助体制加算（夜間30対1）】を提供しております。
(3) 当病院では、厚生労働大臣が定める基準として
2階病棟【急性期看護補助体制加算（25対1）（看護補助者5割以上）】を提供しております。
※入院患者様25人に1人の割合で配置
2．保険外併用療養費に関する事項
(1) 当病院では、全病棟のうち39床をより良好な入院環境を希望する方のため、特別の環境室（差額ベット）として用意しております。
差額室料として1日につき次の料金（税込表記）を頂いております。
201号室（2人部屋） 1日あたり ￥8,000 313号室～318号室（2人部屋） 1日あたり ￥4,400
202号室（1人部屋） 1日あたり ￥10,000 321号室～330号室（個室） 1日あたり ￥12,670
215号室～220号室（2人部屋） 1日あたり ￥4,400
222号室～231号室（個室） 1日あたり ￥12,670
3．入院時食事に関する事項
(1) 当病院では、【入院時食事療養費（Ⅰ）】の届出に関わる食事を提供しています。
お食事の提供では、管理栄養士によって管理されたお食事が適時（夕食については、午後6時以降）、適温で提供しています。
４．施設基準に関する事項
(1) 基本診療料の施設基準
急性期一般入院料4 障害者施設等入院基本料 地域包括ケア入院医療管理料1 急性期看護補助体制加算 栄養サポートチ ーム加算 医療安全対策加算Ⅱ 感染防止対策加算Ⅱ データ提出加算Ⅰ 入退院支援加算Ⅱ 診療録管理体制加算３ 機 能強化加算 夜間休日救急搬送医学管理料の注3に規定する救急搬送看護体制加算 患者サポート体制充実加算 医師事務作業補助体制加算２ （75対1）補助体制加算 救急医療管理加算 特殊疾患入院施設管理加算
(2) 特掲診療料の施設基準
夜間休日救急搬送医学管理料 在宅療養支援病院Ⅱ がん患者管理指導料
在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料 ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ） 運動器リハビリテーション料（Ⅰ） がん患者リハビリテーション料
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ） 無菌製剤処理料 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術
医科点数表第2章第10部手術の通則5及び6に掲げる手術 輸血管理料Ⅱ 輸血適正使用加算
胃瘻造設術 胃瘻造設時嚥下機能評価加算 神経学的検査
在宅がん医療総合診療料 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
５．個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書発行に関する事項
(1) 当院では、医療の透明化、患者様へ情報提供を積極的に推進していく観点から、領収証の発行の際に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。
明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されますのでご理解をいただき、明細書の発行を希望されない方は会計窓口にてその旨をお申し出ください。
(2) 生活保護受給中の方や公費負担医療を受給されている方で、医療費の自己負担の無い方へも明細書を無料で発行しております。不要の方は受付でお申し出ください。
６．当院は、かかりつけ医機能を持つ保険医療機関として下記の事項について対応しております。ご希望の方は受付にてご相談ください。ご相談の内容に応じ適切な担当がご対応致します。
(1) 健康診断の結果等の健康管理に係る相談、保険・福祉サービスに関する相談
(2) 訪問診療等、かかりつけの患者様に対する夜間・休日の対応
７． 一般名処方について
(1) 保険薬局において銘柄によらず調剤できることで対応の柔軟性を増し、患者さんに安定的に医薬品を提供する観点から、
当院では一般名処方を行っています。
(2) 薬剤の一般的名称を記載する処方箋を交付する場合には、医薬品の供給状況等や、令和６年１０月より長期収載品につい
て医療上の必要性があると認められない場合に患者の希望を踏まえ処方等した場合は選定療養となること等を踏まえつつ、
一般名処方の趣旨を患者さんに十分に説明致します。
８．長期処方、リフィル処方について
(1) 当院では患者さんの状態に応じ、28日以上の長期の処方を行うこと、リフィル処方せんを発行することのいずれの対応
も可能です。長期処方やリフィル処方箋の交付が対応可能かは病状に応じて担当医が判断致します。
９．長期収載品の選定療養制度
診療報酬改定により、2024年10月1日から長期収載品の選定療養の制度が導入されます。この制度は、患者さんの希望で長期収載
品（同じ効果を持つ後発医薬品が発売されている先発医薬品）を選んだ場合に、選定療養費として薬価の差額の４分の１を患者さん
が負担する仕組みです。
ただし、入院患者さんへ処方した場合やバイオ医薬品を投与した場合、医師が医療上の必要性があると判断した場合、供給状況により後発医薬品の提供が困難な場合などは、選定療養の対象外となります。
また、選定療養費は保険給付ではないため、消費税が上乗せされ、患者さんは選定療養費分の自己負担額と保険給付分の自己負担額を併せて窓口でお支払いいただきます。
１０．協力対象施設入所者への医療体制について
(1) 当院では下記施設と協力医療機関として必要制を判断し診療および入院加療を実施します。
介護老人福祉施設 グランハート悠々園 様
自費、消費税に関する事項
保険診療は非課税となりますが、次の項目は自費となり消費税が課税されます。
下記の金額は全て税込表記となります。
■ 診断書・証明書等の文書料
・死亡診断書 ￥6,060
・死亡診断書（院内2通目以降） ￥3,640
・証明書 ￥1,110
・受領証明書 ￥560
・院外診断書（院外指定の様式） ￥6,060
・院内診断書（院内指定の様式） ￥3,640
・個人情報開示料 ￥3,640
・医師意見書 ￥3,640
・保険明細書、保険診断書 ￥3,640
・通院証明書、入院証明書 ￥560
・健康診断書（2通目以降） ￥2,210
・保険診断書（2通目以降） ￥2,210
・自賠責・後遺症診断書 ￥9,700
■ 予防接種・健康診断
・ピロリ菌検査 ￥1,220
・ワクチン抗体検査1種 ￥6,060
・ワクチン抗体検査3種以上 ￥15,760
・血液型検査（単品） ￥2,430
・MRSAスクリーニング ￥3,280
・ノロウィルス検査 ￥6,060
・肺炎球菌ワクチン ￥8,490
・インフルエンザ予防ワクチン ￥4,500
・MR（麻疹・風疹混合）ワクチン ￥12,120
・B型肝炎ワクチン ￥7,280
・破傷風トキソイドワクチン ￥4,850
| レンタルAセット（病衣＋タオル使用制限なし） | ￥ 1,100（税込） |
| レンタルBセット（病衣＋タオル使用制限なし） | ￥ 800（税込） |
| おむつセット（使用制限なし） | ￥ 1,350（税込） |
・腹帯（ソフベル） 1枚 ￥1,270
・BOXティッシュ 1個 ￥170
・T字カミソリ 1個 ￥90
・イヤホン 1個 ￥340
・スリッパ 1足 ￥740
・簡易シューズ 1足 ￥1,940
・転倒予防シューズ ￥2,020
・血糖測定器 1個 ￥2,550
・保護手袋 1個 （M） ￥6,480 （L）￥7,110
・電動髭剃り 1個 ￥2,670
・電動髭剃り充電式 1個 ￥6,600
・電池1個（単一）￥390 単二）￥320 単三）￥70 単四）￥70
・口腔ケア用ジェル 1個 ￥1,070
・入れ歯ケース 1個 ￥400
・歯磨きセット 1個 ￥580
・歯ブラシ 1個 ￥80
・吸いのみ器 1個 ￥1,340
・私物洗濯 個別での金額となります。
※その他ご不明な点がございましたら、御遠慮なく職員までお尋ね下さい。
医療法人社団創生会 町田病院